申请人（单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务，自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、身份证号码）。联系电话

被申请人（写法同上）

请求事项

先予执行（赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用、劳动报酬、生活费等）    元。

事实与理由

申请人与被申请人之间因        纠纷，于  年  月  日向贵院提起诉讼。双方权利义务关系明确，现因（情况紧急，不先予执行将严重影响申请人的生活或者生产经营）。被申请人有履行能力。特依《民事诉讼法》第97条的规定，申请先予执行。

         此致

××人民法院

                                                            申请人       

 年  月  日